Kanamalı ateşlerin, biyolojik silah olarak kullanım alanı bulmaları önemlerini daha da artırmaktadır.

Bu sendromlardan kanamalı ateşler grubunda yer alan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında bazı illerimizde görülmüş ve Sağlık Bakanlığının yapmış olduğu çalışmalar neticesinde hastalığın KKKA olduğu doğrulanmıştır.

KKKA, Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan virüslerin meydana getirdiği, şiddetli bir seyir gösteren ve fatalitesi oldukça yüksek (yaklaşık % 30; bu rakam bazı kaynaklarda % 50'ye kadar çıkmaktadır) olan bir hastalıktır. Hastalık hayvanlarda, insanlara nazaran daha yaygın olarak görülmekle beraber asemptomatik seyretmekte olup, zoonoz karakterli bir hastalıktır; sporadik vakalar veya salgınlar şeklinde insanlarda da görülebilmektedir.

Bu grup virüsler, 100 nm (nanometre) büyüklüğünde, Ribonükleik asit (RNA) içeren, heliksel kapsidli ve zarflı virüslerdir. KKKA ilk olarak 1944 yılında Kırım'da görülmüş ve Kırım Kanamalı Ateşi olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1956 yılında Kongo'da görülen hastalığın, 1969 yılında Kırım Kanamalı Ateşi ile aynı olduğunun farkına varılmış ve hastalık bundan sonra bugünkü bilinen ismiyle anılmaya başlamıştır.

Epistaksis, hematemez, melena ve hematüri sıktır. Bazen vajinal kanama da olabilir. Genellikle hepatit görülür, Ağır olgularda hastalığın 5. gününden itibaren hepatorenal ve pulmoner yetersizlikler görülebilir. Ateş 5 veya 12. güne kadar çıkar ve lizisle düşer; nekahat dönemi uzun sürer.

Ölüm olayları daha çok hastalığın ikinci haftalarında (5-14 gün) görülebilmekte ve bu oran yaklaşık % 30'ları bulabilmektedir. İyileşme hastalığın dokuzuncu veya onuncu günlerinde olmaktadır.

Laboratuvar bulgusu olarak özellikle lökopeni ve trombositopeni dikkati çekmektedir. Aspartat aminotransferaz (AST), Alanin aminotransferaz (ALT), Kreatin kinaz (CK) ve biluribin değerlerinde yükselmeyi alkalen fosfataz (ALP), Gama glutamiltransferaz (GGT) ve Laktat dehidrogenaz (LDH) değerlerindeki yükselme takip eder. Protrombin zamanı (PT), Aktive parsiyel protrombin zamanı (aPTT) ve diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir. Bariz kanama olmasa da hemoglobin düzeylerinde düşme gözlenebilir.

1. Klinik Tanımlama:

• Anamnezinde ateş, ani başlayan baş ağrısı, miyalji/artralji, halsizlik, bulantı/kusma, karın ağrısı/ishal.
• Laboratuvar bulgularında lökopeni, trombositopeni, karaciğer enzimleri [Alanin aminotransferaz (ALT), Aspartat aminotransferaz (AST) ], Laktat dehidrogenaz (LDH) ve Kreatin kinaz (CK) değerlerinde yükselme.

2. Destekleyici Bulgular:

• Hemorajik ya da purpurik döküntü,
• Epistaksis,
• Hematemez,
• Hemoptizi,
• Melena,
• Diğer hemorajik semptomlar.

3. Epidemiyolojik Hikâye:

• Kene ısırması veya kene ile temas,
• Hayvanlarla yakın temas,
• Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti,
• Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvıları ile yakın temas (Kasap, kesimhane çalışanları, veteriner hekimler vb.),
• Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas ya da laboratuvarlarda çalışma,
• Hasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vakaların varlığı.

4. Vaka Tanımları:

4.1. Şüpheli vaka:
 

Klinik tanımlamaya uyan ve başka bir nedenle açıklanamayan vaka.
 

4.2. Olası vaka:

1. Şüpheli vaka tanımlaması ile epidemiyolojik hikâyeye uyan ve destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulunduğu vaka ya da,
2. Bir bölgede herhangi bir nedenle açıklanamayan birden fazla vakanın görülmesi halinde destekleyici bulgular olmasa da klinik tanımlamaya uyan vaka.

4.3. Kesin vaka:

1. Klinik tanımlamaya uyan ve Madde 5’te belirtilen laboratuvar kriterlerinden en az birisi ile doğrulanmış vaka veya,
2. Kesin tanı almış bir vaka ile epidemiyolojik olarak bağlantısı olan vaka.

Bu vaka tanımlamalarına uyan hastaların hepsi ikinci basamak sağlık kuruluşlarına sevk edilecektir.

5. Tanı İçin Laboratuvar Kriterleri:

• Kan, vücut sıvıları veya doku örneklerinden virüs izolasyonu veya virüs RNA’sının (Ribonükleik asit) gösterilmesi,
• Virüse spesifik IgM antikoru pozitifliği,
• Akut ve konvelasan dönem serumlarında virüse spesifik IgG titresinde >4 kat artış.

6. Klinik Tanımlamaya Uyan Hastaların İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Takip Önerileri:

6.1. Bu vakalar yatırılarak takip ve tedavi edilmelidir.

6.2. Hastaların, hastaneye transferi ve hastanede kaldıkları süre içinde yakın temasta bulunan kişiler standart biyogüvenlik kurallarına uymalı; özellikle hastanın kan ve vücut sıvıları ile temasta bulunabilecek kişiler eldiven, maske, önlük gibi izolâsyon önlemlerini alarak girişimde bulunmalıdırlar. Hastalığın nozokomiyal bulaşma riski taşıdığı unutulmamalıdır.

6.3. Hastalığın tedavisinde destek tedavisi esastır. Hastalığın ilk beş günündeki klinik tablo prognozda belirleyici olabileceğinden hastanın ilk bulguları kaydedilmeli; hemogram, protrombin zamanı (PT) ve Aktive Parsiyel Protombin Zamanı (aPTT) günlük olarak; AST, ALT, LDH, CK ve böbrek fonksiyonları da haftada en az iki kez bakılmalıdır.

6.4. Hastadan, yatışta ve taburcu edilirken 10 ml antikoagülansız bir tüpe kan alınacaktır. Üst kısmı (serumu) ayrı bir tüpe alınacak, kalan pıhtı ise herhangi bir tüpe alınmadan kendi tüpünde serum ile beraber soğuk zincir kurallarına uyularak “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vaka Bildirim Çizelgesi”ndeki bilgiler tam ve okunaklı olarak doldurulduktan sonra vakit geçirilmeden İl Sağlık Müdürlüğüne iletilecek, İl Sağlık Müdürlüğü de, “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vaka Bildirim Çizelgesi Doldurma Talimatı”nda verilen bilgiler doğrultusunda numuneleri en seri yoldan Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığına ulaştıracaktır. Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı da gönderilen numunelere ait analiz sonuçlarının geri bildirimlerini anında yapacaktır.

7. Tedavi Önerileri:

7.1. Destek tedavi:
Tedavinin temelini oluşturmaktadır. Lüzumu halinde trombosit, tam kan, taze donmuş plâzma verilebilmeli; solunum, dolaşım ve parenteral beslenme desteği sağlanmalıdır. Herhangi bir organ yetmezliği durumunda spesifik yaklaşımda bulunulmalıdır. Örneğin, böbrek yetmezliği gelişirse diyaliz endikasyonu açısından yakından izlenmelidir.

7.2. Spesifik tedavi:
Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamaktadır; ancak, gerek görüldüğü hallerde antiviral ilâçlardan ribavirinin kullanılabileceğine ilişkin görüşler de mevcuttur. Ribavirinin kullanılmasının endike olduğu durumlarda doz aşağıdaki tabloda verildiği şekilde uygulanabilir. Ayrıca ribarinin, doza bağlı yan etki olarak geri dönüşümlü hemolitik anemiye yol açabileceği de unutulmamalıdır.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşinde Ribavirin Kullanımı

8. Maruziyet Durumlarında Takip:

Kesin vakaların kan veya diğer vücut sıvıları ile bir maruziyeti söz konusu olan kişiler, ateş ve diğer semptomlar yönünden 2 hafta süreyle takip edilmelidir.

9. Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Önerileri:

• 60 yaşından büyük olan hastalar,
• Eşlik eden (Diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve hematolojik hastalıklar gibi) başka bir hastalığı bulunanlar,
• Klinik durumu hızla bozulanlar (peteşi, ekimoz, diş eti kanaması, burun kanaması vb.)
• Şuur bulanıklığı olanlar,
• Trombositleri 50 000/mm3’ün altında olanlar,
• CK yüksekliği (>1000) ve
• Uzamış aPTT’si olanlar.

Bu kriterler öneri niteliğinde olup, her hasta ilgili hekim tarafından ayrıca değerlendirilmelidir.

10. Taburcu Etme Önerileri:

Lökositi 4000/ mm3 , trombositleri de 150 000 /mm3’ün üzerine çıkan ve kliniği düzelen hastalar taburcu edilip ayaktan izlenebilir.

Virüs, bir çok evcil ve yabani hayvanı enfekte etmekte ve hastalık hafif seyretmektedir. Bir çok kuş virüse karşı dirençli iken, virüsün yayılmasında önemli rol oynarlar. Hayvanlardaki hastalık enfekte kenelerin ısırması ile başlamaktadır.

KKKA'nın bulaşmasında Hyalomma soyuna ait keneler daha büyük bir yere sahip olmakla birlikte, 30 kene türünün bu hastalığı bulaştırabileceği bildirilmektedir. Virüs kenelerde, transovaryal ve transstadial pasajlarla idame olur; keneler arasmda venereal olarak bulaşmanın olduğu da bildirilmektedir. Henüz ergin olmamış Hyalomma soyuna ait keneler, küçük omurgalılardan kan emerken virüsleri alır, gelişme evrelerinde muhafaza eder. Keneler, insan veya hayvanlardan kan emerken virüsleri de bulaştırırlar. Küçük omurgalılar ve özellikle yerde beslenen kuşlar, keneleri enfekte eden en Önemli konak grubunu oluşturmaktadır; keneler, biyolojik evrimlerinin değişik safhalarında bu canlılardan kan emerler.

Hyalomma soyuna ait keneler ülkemizin de içinde bulunduğu çok geniş bir coğrafik alanda yerleşmişlerdir. Ülkemiz kenelerin yaşamaları için coğrafi açıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir. Türlere göre değişmekle beraber kenelerin, küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarından evcil memeli hayvanlara ve kuşlara kadar geniş bir konakçı spektrumları mevcuttur.

Hastalık daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, mezbaha çalışanlarında ve kırsal alanda yaşayanlarda görülebilmektedir. Enfekte hayvanların kan ve dokuları ile temas sonucu da geçiş olabilmektedir. Ayrıca nozokomiyal enfeksiyon oluşturma riski de bildirilmektedir.

Bugün için etkili bir aşısı bulunmayan KKKA'nın geçirilmesinden sonra bağışıklığın ömür boyu sürebileceği belirtilirken, konvalesan dönem plâzmaları ile yapılan pasif immünizasyonların uygulanabilir nitelikte olmadığı da ifade edilmektedir.

Bazı kişilerde hastalık, özgül antikorlar kanda belirlenene kadar ölümle sonuçlanabileceğinden tanı konulamayabilir. Bu durumlarda tanı özellikle hastalığın ilk 5 gününde kan ve dokulardan alınan örneklerden virüs izolâsyonu ile yapılabilir. Bu amaçla hücre kültürleri, immünfloresans yöntemi ve EIA (Enzyme Immun Assay) kullanılabilmektedir.

Son zamanlarda, PCR (Polymerase Chain Reaction) gibi moleküler tanı yöntemleri başarı ile uygulanmaktadır.

Ribavirinin kullanımına ilişkin bilgiler aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Ribavirinin hemolitik anemi gibi önemli bir yan etkisi olabileceğinden hastalar bu açıdan da takip edilmelidir.

• Hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka üniversal önlemler (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Genellikle hava yolu ile bulaşmadan bahsedilmemektedir. Ancak, kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusu olması halinde, temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden takip edilmesi gerekmektedir.
• Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait diğer vücut sıvıları ile temas sırasında da gerekli korunma önlemleri alınmalıdır.
• Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir. Keneler yumurta dönemleri hariç diğer biyolojik evrelerinde insanlara hücum ederek kan emebilir. Hem mera keneleri hem de mesken keneleri gelişmelerini sürdürebilmek ve nesillerini devam ettirebilmek için konakçılarından kan emmek zorundadırlar; genel olarak da konakçı spesifitesi göstermezler. Coğrafik bölgelere ve türlere göre değişmekle beraber, KKKA'yı bulaştıran Hyalomma soyuna ait keneler genel olarak nisan ve ekim aylarında aktiftirler; bu dönemlerdeki salgınların sebebi de budur. Bu nedenle öncelikle konakçılar kenelerden uzak tutulmalı ve kenelerin kan emmeleri engellenmelidir.
• Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması gerekmektedir. Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla kene yönünden muayene edilmeli; vücuda yapışmamış olanlar dikkatlice toplanıp öldürülmeli, yapışan keneler ise kesinlikle ezilmeden ve kenenin ağız kısmı-koparılmadan (bir pensle sağa sola oynatarak, çivi çıkarır gibi) alınmalıdır.
• Diğer önemli hususlardan birisi de.piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak şeklindeki yerlerde bulunanlar döndüklerinde, mutlaka üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarak vücuttan uzaklaştırmalıdır. Çalı, çırpı ve gür ot bulunan yerlerden uzak durulmalı, bu gibi yerlere çıplak ayakla veya kısa giysilerle girilmemelidir.
• Ormanlarda çalışan işçilerin ve ava çıkanların lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları kenelerden koruyucu olabilmektedir.
• Hayvan sahipleri hayvanlarını kenelere karşı uygun akarisitlerle ilâçlamalı, hayvan barınakları kenelerin yasamasına imkân vermeyecek şekilde yapılmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır. Kene bulunan hayvan barınakları uygun akarisitlerle usulüne göre ilâçlanmalıdır.
• Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumak için repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Repellentler sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosol şeklinde hazırlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilmektedir. Aynı maddeler hayvanların baş veya bacaklarına da uygulanabilir; ayrıca, bu maddelerin emdirildiği plâstik şeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir.
• Kenelerin çevrede çok olması halinde mera, çayır, cali, çırpı ve gür otların bulunduğu yerler gibi kenelerin yaşamasına müsait alanlarda, diğer canlılara ve çevreye zarar vermeden, insektisit uygulamalarına başvurulabilir. Açık alanlara insektisit uygulamalarının uygun görüldüğü durumlarda uçak, helikopter, püskürtme cihazı monte edilmiş araç veya sırtta taşınan pompalar kullanılmalıdır.
• Açık alanlarda yapılabilecek kene mücadelesi amacıyla, her bir hektara aktif madde olarak carbaryl ve propoxur hektara 2 kg, deltamethrin ve lambda-cyhalothrin 0,003-0,3 kg, permethrin 0,03-0,3 kg, pirimiphos-methyl ise 0,1-1 kg olarak uygulanabilmektedir.
• Son yıllarda, kene popülâsyonunun kontrolünde biyolojik yöntemlerin kullanılmasına ilişkin çalışmalar da yürütülmektedir.

Kene mücadelesi, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ile bu Bakanlığın il ve ilçe teşkilâtlarının önerileri ve direktifleri doğrultusunda yapılmalı; problemin, yerel yönetimlerin ve ilgili diğer sektörlerin konuya hassasiyetle yaklaşmaları ve gereken önemi vermeleriyle çözülebileceği de unutulmamalıdır.